PENGUMUMAN KEHILANGAN BERKAS SERTIFIKAT TANAH WAKAF
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Fadoli
Tempat/Tanggal Lahir: Pasuruan, 01 Januari 1970
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Pekerjaan: Guru
Alamat: Dusun Kemranggen RT. 002 RW. 002, Desa Winong, Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan
Dengan ini menyampaikan bahwa saya telah kehilangan 1 (satu) lembar Sertifikat Hak Milik atas tanah wakaf dengan data sebagai berikut:
- Nomor Bidang Tanah: 1408
- NIB: 12.32.12.13.01038
- Luas Tanah: ±700 m²
- Lokasi: Dusun Kemranggen, Desa Winong, Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan
- Ikrar Wakaf Tanggal: 13 Desember 1999
- Nomor Akta Ikrar Wakaf: W.3/186/06/1999
- Nama Wakif: Haji Miun
Kehilangan diketahui terjadi lebih dari 1 (satu) tahun yang lalu dan hingga saat ini dokumen tersebut belum ditemukan. Atas dasar tersebut, saya telah melaporkan kejadian ini kepada Polsek Gempol dan mendapatkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan Nomor: SKTL 694/V/2025/POLSEK tertanggal 8 Mei 2025.
Demikian laporan ini saya buat sebagai bentuk pemberitahuan dan sebagai dokumen pendukung dalam proses pengurusan pengganti sertifikat yang hilang.
Gempol, 8 Mei 2025
Hormat saya,
Fadoli
